Blank Form (#14)

AUTORISATION POUR LA RÉCUPÉRATION DES DONNÉES

AUPRÈS DES GESTIONNAIRES DE RÉSEAUX

Je soussigné(e) : [meta key="lead_prenom"] [meta key="lead_nom"]

Agissant en qualité de : [meta key="lead_qualite"]

De la société dont la raison sociale : [meta key="lead_nom_entreprise"]

Mail : [meta key="lead_email"]

N° Téléphone : [meta key="lead_telephone"]

Immatriculée au RCS sous le numéro de : [meta key="lead_rcs"]

SIREN : [meta key="lead_siren"]

Pour le ou les SIRET(s) suivant(s) :

SIRET CONTRACTANTPoint de livraison ÉLECTRICITÉPoint de consommation GAZ
[meta key="lead_siret"][meta key="lead_pdl"][meta key="lead_pce"]

Le signataire du présent formulaire déclare être dûment habilité par le Client pour la signature du présent document.

Par la signature du présent document, le Client autorise expressément M&S Strategy et Energy plus... à demander et à recevoir communication auprès des gestionnaires de réseaux des données de consommation (kWh), index, courbe de charge et données techniques.

Durée – Révocabilité : Cette autorisation est consentie pour une durée de 12 mois à compter de la date de signature.

Données personnelles – RGPD : Le Client accepte que ses données soient conservées par M&S Strategy et Energy plus. Conformément au règlement (UE) n°2016/679, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification.

Fait à [meta key="lead_lieu_signature"], le [meta key="lead_date_signature_rgpd"]

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